Эксперты предупреждают: реформа ОМС оставит пациентов без независимого защитника

Страховые медицинские компании занимают независимую позицию в сфере ОМС.

Фото: "КП" Архив.

А судьи кто?

Очередь к врачу - «узкому» специалисту по полису ОМС длиной в 3-4 месяца. Нет талонов на бесплатное обследование. Тянут с госпитализацией. Есть сомнения в правильности лечения. Бывает такое? К сожалению, случается.

Сейчас такого рода проблемы гражданам помогают решать страховые медицинские организации. Они выступают «третьей стороной» в работе системы ОМС и обеспечивают защиту интересов пациентов перед государственными лечебными учреждениями. Проверяют правильность оформления документов, оценивают корректность назначенного лечения, помогают разобраться в том, какие обследования и анализы гарантированы государством по полису, в какие сроки, информируют застрахованных о профилактических мероприятиях и программах и многое другое.

Но с 2026 года эта система может измениться. На рассмотрение в Госдуму поступил проект поправок к ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании». В нем предусмотрено, что правительства регионов могут передавать полномочия медицинских страховых компаний территориальным фондам ОМС (ТФОМС).

Что это значит?

- Законопроект замыкает в руках территориальных фондов весь страховой контур ОМС: оформление и выдачу полиса, ведение учета застрахованных и сведений о медпомощи, оплату работы медорганизаций, обмен данными и информирование граждан, а также функции контролера системы, - говорится в письме министру юстиции за подписью главы Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Евгения Уфимцева. - Такое совмещение не может не породить конфликт интересов и разрушит механизм независимой экспертизы качества и страховой защиты прав застрахованных лиц, реализуемый страховыми компаниями, лишит систему прозрачности и объективности.

Простыми словами: «планово-экономическому отделу» системы обязательного медстрахования поручат функцию проверки и контроля качества оказания медицинской помощи.

- Тем самым пострадает самое ценное, что сейчас существует для защиты прав пациентов – независимая позиция страховых компаний, - подчеркивает директор «АСКОМЕД» АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК) филиал в Самарской области Олег Козлов.

Медицинская помощь по полису ОМС — право, гарантированное государством.

Давайте разберемся

Из простого: только за 9 месяцев в Самарский филиал страховщика поступило 325 письменных жалоб, из которых 158 (почти половина) признана обоснованными. И это не считая десятков тысяч устных обращений пациентов за различного рода консультациями, уточнениями и разъяснениями по поводу работы системы ОМС и, главное, жалоб, которые удалось перевести в просто «обращения», когда специалистам страховой медицинской компании в режиме онлайн оперативно удалось решить острые вопросы обратившихся пациентов.Причем число жалоб выросло на 23,4% по сравнению с тем же периодом 2024 года. За каждой из них – реальная история пациента, связанная с недостоверными сведениями об оказанных услугах, с недостаточным качеством медпомощи, нарушением сроков консультаций и диагностических исследований. И не просто история, а реальное решение проблем пациента: разъяснение прав, организация записи к врачу в установленные законом сроки, а не как получится. Иногда это критически важно: слишком многие правила в медицине буквально «написаны кровью». Например, автору этих строк предлагали записать ребенка к пульмонологу… через 5 месяцев ожидания очереди. Только благодаря вмешательству страховой медицинской организации запись была организована в положенный срок по полису ОМС. Разумеется, можно обращаться за медицинской помощью платно, но… как же государственные гарантии?

Кроме таких простых ситуаций, есть и более сложные, когда требуются подробные разбирательства и экспертизы. И сегодня представители страховщиков вместе с пациентом ходят по судебным заседаниям, объясняя судам наличие, суть изъянов медпомощи, их причинные связи.

- Если случай сложный или в регионе мало специалистов по тому или иному профилю, мы можем привлекать независимых экспертов из другого региона (Москва, Санкт-Петербург, Казань, Екатеринбург и т.д.) и тем самым предоставлять объективную картину для защиты прав пациентов, - поясняют самарские страховщики. –Если работа по защите прав пациентов будет передана территориальным фондам ОМС, которые организует функционирование системы ОМС, то они будут проверять сами себя. А пострадает в конечном итоге человек.

Сэкономить не получится

Эксперты сомневаются не только в объективности, но и в экономической целесообразности такой реформы.

- Содержать аппарат контролеров в государственном ТФОМС, с его системой оплаты труда и бюрократическими процедурами, вероятно, обойдется бюджету дороже, чем работа аналогичных специалистов в конкурентной среде страховых компаний. Страховщики же работают в рамках жестких нормативов финансирования, установленных законом, и их затраты на администрирование традиционно ниже. Таким образом, вместо декларируемой оптимизации расходов государство может получить рост издержек при одновременном снижении качества защиты прав граждан, - считают представители страхового медицинского сообщества.

Как это отразится на жизни обычных граждан, если инициатива будет принята и с 2026 года система защиты прав пациента изменится? «Комсомолка» будет следить за развитием событий.